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來信情況
信件標題: 城鎮居民醫療保險報銷問題
來信人: 李翔 來信日期: 2019-03-18 信件編號: 201903181139011407
信件內容

我母親年前外出意外摔傷(無第三方責任人,非工傷),造成肋骨骨折,頭部外傷,在石泉縣醫院住院治療7天,出院后辦理城鎮居民醫療保險報銷時被告知為做手術不在報銷范圍。請問,城鎮居民醫療保險的報銷范圍是什么?如果不報銷,那繳納醫療保險的意義何在?

辦理情況
辦理進度

李翔同志:
您好!您反映的問題收悉。現回復如下:
您的母親王某菊,57歲,2019年2月9日至18日因“右胸3、6、8、9肋骨骨折”在石泉縣醫院住院治療9天,產生醫療費用 3871.80元,出院報銷時,醫院經辦人員答復因肋骨骨折沒有手術治療,保守治療醫療保險基金不能報銷。
按照我市城鎮居民醫療保險住院病種目錄的規定,胸外傷伴肋骨骨折屬于住院病種范圍。但由于近年來,我縣城鎮居民醫療保險基金連續三年出現收不抵支現象,2018年已出現累計赤字,為確保患重特大疾病病人能正常報銷醫療費用,對少部分病情較輕的住院病種報銷進行了適當控制,其中普通外科各種骨折住院保守治療均沒有納入醫保報銷范圍。因此造成了您此次住院費用沒有報銷的現狀。
針對您所反映的問題,縣醫保局已責成相關定點醫療機構進行整改,要求醫療機構工作人員認真學習并嚴格執行醫療保險政策,杜絕此類問題再次發生,您的母親王某菊住院未報銷的醫療費用,因外傷造成,按程序由醫療機構報送縣醫保中心,經調查核實無第三責任人后才能予以審核兌付。


石泉縣醫療保障局
2019年3月25日

處理單位:縣人社局
處理時間:2019-03-26
處理狀態: 處理完
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